「肝病思维训练营」不明原因发热、肝脾肿大?普通抗感染无效?

时间:2019-09-06 来源:www.torrentbasket.com

作者:湘雅传染病医院陈若蝉

STEP.1

主诉,当前病史和入院状况

主诉和当前病史

一名34岁的女性患者,来自湖南省永州市,于2017年5月25日因“二月无力,发烧超过一个月”入院治疗。

在2017年4月初,患者没有明显的疲劳,偶尔心悸,无胸闷,胸痛,呼吸急促等的诱因,并没有注意和治疗。 4月17日晚,患者自觉发烧,前往当地县人民医院接受治疗。体温39°C,伴有干咳,胸闷,心悸,无畏冷战和冷战,筛查H7N9抗体( - ),治疗(具体未知)未见明显改善。回家后,最高体温为39.3°C,物理降温后温度降至37°C或更低,但发热再次出现,牙龈肿胀,疼痛,咳嗽和咳嗽(白色粘稠),刺激性油脂5月,食欲不振,尿液变黑。 13日,他住在沭阳县人民医院。

入院诊断:1发热待调查,可能是伤寒或败血症; 2肺部感染。

咽拭子结果:H7亚型禽流感病毒初筛( - );爱泼斯坦 - 巴尔病毒(EBV)-DNA(+),巨细胞病毒(CMV)-DNA( - )。

腹部彩色多普勒超声检查结果:胆囊壁粗糙,胆囊炎,脾肿大,少量盆腔积液。

已经给予头孢替唑联合左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦进行抗感染治疗,但效果不佳,患者仍有反复报告

发热,出现在下午,最高体温在38°C~39°C之间波动。地塞米松每日5 mg治疗后,2天后体温恢复正常放电。然而,患者在出院当晚再次发热,体温高达39°C。为了进一步确认发烧的原因,她被收入了我们的部门。

自疾病发作以来,患者的精神,饮食和睡眠都很差。尿液颜色为深黄色,量正常,粪便正常,体重减少约6公斤。

过去的历史,个人历史和家族史

患者否认有高血压,糖尿病,冠心病和甲状腺功能亢进的慢性病史。否认肝炎,结核病史和密切接触史。拒绝创伤,手术,输血史,以及食物和药物过敏史。

没有接触血吸虫病的历史,没有地方性疾病或流行病史,没有接触有毒物质,灰尘和放射性物质的历史。没有吸烟史,没有饮酒史。个人历史,婚姻和分娩史,月经史和家族史并不特别。

入院后检查

体检

体温36.6℃,呼吸频率18次,脉搏75分,血压mmHg;患者慎清,无浅表淋巴结,无肝掌和蜘蛛螨,皮肤和巩膜无明显黄色染色;肺部呼吸声音清晰,气味不干燥;心率是75次心跳,心脏瓣膜没有气味和杂音;腹部柔软,无压痛和反跳痛,肝肋下6厘米可以舔,质地柔软。脾脏下4厘米即可痰,柔软,触痛,活动性浊音( - ),无下肢水肿。

检查

(5月22日,我院)血常规:白细胞(WBC)4.1×109L,中性粒细胞(NE)%63.2%,淋巴细胞(LYM)%24.7%,血红蛋白(Hb)106 gL,血小板计数(PLT)152× 109L。

肝功能:白蛋白(ALB)40.1 gL,总胆红素(TBIL)25.5μmolL,丙氨酸氨基转移酶(ALT)62.9 UL,天冬氨酸氨基转移酶(AST)60.6 UL。红细胞沉降率(ESR)50 mmL,C反应蛋白(CRP)38.5 mgL。肾功能,心肌酶学,乙型肝炎和狼疮,以及结核抗体,脂肪试验,结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT),胸部X线检查结果均正常。

初步诊断

发烧的原因尚不清楚;胆囊炎;轻度贫血

第一次临床讨论:

患者是否因诊断住院?进一步检查?

年轻女性患者的主要临床表现是发烧超过一个月。体格检查表明“肝脾肿大”,可以从“待检查发热”的角度进行分析。

感染性发烧

该患者的主要临床表现是发烧,其具有一些感染和中毒症状。首先应考虑感染性发热。患有慢性EBV感染的患者由于其病程长且酶指数低而需要被排除,但患有门诊EBV-DNA的患者(+)。同时,需要进一步排除慢性EBV感染患者的WBC和NE%。在门诊患者中使用各种广谱抗生素的效果不佳,并且常见细菌感染的可能性很小。肝脾肿大和网状内皮系统增生应注重特殊致病性感染,如真菌和结核病非结核分枝杆菌。

非感染性发烧

在医院使用的抗感染药物的效果不好,但用地塞米松治疗的患者的体温可以在短时间内恢复正常,并且可能存在非感染性发热。但是,没有明确的证据支持它。可以进一步改进相关检查,排除非感染性发热性疾病,如结缔组织病,血液病,肿瘤等。

第二步进一步改进检查和治疗

尿常规+沉积物显微镜检查结果:隐血2 +,细菌116.16 mul,碱性磷酸酶(AKP)627 UL;大便常规,自身免疫性肝病指数,甲状腺功能,心肌酶学,免疫成套,肌钙蛋白,抗核抗体(ANA)光谱测定,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)三项常规凝血试验结果均正常,尿液高渗培养( - ),多重血培养+厌氧培养( - ),结核菌素试验(PPD)皮肤试验( - )。

片状密度增加,边界清晰,剩余肺部未见明显异常密度;气管支气管平滑,纵隔可见少量小淋巴结,直径约5 mm,未见胸腔积液;肝脾饱满,脾脏肿大。脾脏下缘超过肝脏下缘,胆囊不大,胆囊壁增厚,壁轻度水肿,囊内无异常密度。肝内和肝外胆管未见明显扩张;在盆腔中可见少量积液。

CT诊断为:1右肺中间段有少许炎症; 2胆囊壁水肿,可能是胆囊炎; 3肝脾; 4盆腔少量液体。

心脏超声检查结果:二,三尖瓣和肺动脉瓣膜轻度反流。

图1(5月25日)入院后患者的CT结果,A为胸部CT; B是腹部CT; C是骨盆CT

(2017年6月2日)骨髓细胞的形态学结果:骨髓增生明显活跃,粒细胞和红细胞增殖活跃。观察到个体幼稚淋巴细胞和非典型淋巴细胞,并观察到血友病网织红细胞(1%)。铁减少,个体非典型淋巴细胞可见血液;骨髓培养( - )。

肝穿刺病理结果(6月7日):肝细胞水变性和脂肪变性,门静脉区纤维组织轻度增生,慢性炎症细胞,肝小叶肝细胞坏死,单核巨噬细胞淋巴细胞浸润没有肺结核的证据感染。

免疫组织化学:细胞角蛋白(CK)19 +,IgG4-,CD68 +,CD163 +,白细胞共同抗原(LCA)+,CD1a( - ),S100( - )。

(6月13日)骨髓活检:苏木精 - 伊红(HE)和高碘酸希夫(PAS)染色显示骨髓增生活跃(80%~90%),颗粒红色比例大致正常。可以看到阶段细胞,主要在中期和年轻阶段,可以看到红细胞阶段的细胞。中,红细胞占优势,巨核细胞多,分叶核为主,少数淋巴细胞分散,无明显异性。网状纤维染色(MF-1级);原始细胞无明显增加,无寄生虫,真菌感染和肉芽肿形成,无转移性肿瘤细胞,无纤维组织增生。

骨髓流量结果:P3细胞占2.5%,考虑到少量骨髓原始细胞和嗜碱性粒细胞的可能性,并且没有明显的表型异常细胞群。

(6月14日)支气管镜检查结果:耐酸染色( - );支气管肺泡灌洗液(BALF)培养显示咽喉细菌。

(6月20日)骨髓细胞学检查结果:1骨髓增生活跃,红细胞增生活跃,未成熟淋巴细胞和非典型淋巴细胞占2%,铁染色细胞内铁减少,血细胞显示非典型淋巴细胞(8%),中性粒细胞可以在细胞核的左核中看到; 2寻找一整块可见的网状细胞吞噬一类生物体,考虑到组织胞浆菌病的可能性,建议进一步检查。

第二次临床讨论:

患者的最终诊断是什么?使用什么治疗方案?

根据患者的检查结果,首先观察到体温变化,并且没有给出原因治疗。发现患者反复发烧和感染症状。结合患者的尿沉渣显微镜检查,发现细菌,不能排除泌尿系统感染;用经验治疗左氧氟沙星,逐步改善骨髓穿刺,肝穿刺,血尿培养和骨髓培养检查,积极寻找病原体基础。患者的抗感染治疗仍然很差,并且存在单核网状系统增生。在骨髓细胞中发现不同的淋巴细胞和嗜血的网织红细胞。因此,不能完全排除血液系统疾病。

在进行血液学咨询后,进一步改善骨髓活检和荧光原位杂交(FISH)检查,并重复骨髓抽吸数次。用地塞米松治疗后,患者的体温再次下降,然后再次上升。在对我们部门的疑难病例进行讨论后,应考虑应考虑结核感染。诊断依据:1长期发烧,常见抗感染; 2单核巨噬细胞增生; 3肺部CT提示肺部感染。

给予四次抗结核治疗(HRZE),并且患者的发热仍然无法控制。一般情况比以前更糟,并且在多次骨髓穿刺和培养,活组织检查,血流和病理学的患者中没有显着的阳性结果。由于经济原因,患者拒绝接受正电子发射断层扫描(PET)CT检查,此时治疗陷入僵局。

对有明显感染和中毒症状的患者进行诊断分析,并没有明确的非传染性疾病依据,不能轻易排除传染病,并与血液形态学实验室和病理学家进行多次积极互动后,重复结果考试终于重演了。在骨髓切片和肝脏活组织检查病理学中发现了疑似组织胞浆菌病的病原微生物(图2和3)。

图2骨髓涂片,红色箭头显示吞噬细胞细胞质中的组织胞浆

图3肝组织病理学(PAS染色100x油镜),红色箭头显示组织胞浆

首先用两性霉素B治疗(每日5mg,每日增加至25mg),患者的体温逐渐恢复正常。肾功能损害后改为伊曲康唑序贯治疗。治疗后,患者发烧,肝脾肿大消退,于7月27日出院。

追溯到病史后,患者住在农村,有时去山上采摘蘑菇。组织胞浆菌病的感染可能是由吸入传染性孢子引起的。

最终诊断:囊状组织胞浆菌病(分布式);胆囊炎;轻度贫血;尿路感染;急性肾损伤(药物)。

诊断和治疗经验

传播组织细胞质病是由组织胞浆引起的全身性真菌感染,常引起肺损伤,严重的全身性传播,主要累及单核巨噬细胞系统,如肝,脾,骨髓,淋巴结也可侵入胃肠道,脑,心脏和其他器官,以及相应的临床表现出现,称为进行性播散性组织细胞质胞浆病(PDH)。

这种疾病主要分布在北美和拉丁美洲,但它遍布世界各地,包括亚洲国家。近年来,中国一直在报道这种疾病。 PDH患者的主要临床表现为发热伴感染症状,肝脾肿大,可影响不同器官,临床表现,常规生化和影像学检查缺乏特异性,临床诊断易被误诊。

通过骨髓涂片或淋巴结活检发现组织胞浆是一种快速可靠的诊断PDH的方法。然而,应该注意的是,单次检查可能错过诊断,并且可以使用多个部位和多个活组织检查来增加组织胞浆菌病的检出率。

组织胞浆的特征骨髓涂片:吞噬细胞具有增加的网状细胞,其中可见散在或散在的卵圆体,其中有部分,大,暗紫色或红色,细胞质浅蓝色,边缘有胶囊。根据美国传染病学会关于细胞质疾病诊断和治疗的指南(2007年修订版),对于中重度PDH患者,推荐两性霉素B脂质体治疗连续使用1至2周,其次是伊曲康唑。 (200 mg,bid),继续治疗至少12个月。

人群主要通过含有组织胞浆菌孢子的吸入感染疾病。因此,应加强对高危人群的监测和职业防护,避免接触可能含有动物和鸟类粪便的土壤和灰尘;在有组织的细胞质粉尘被污染的区域,应该戴口罩或可能存在真菌孢子的区域。浇水。目前,细胞质疫苗接种疫苗主要用于预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,专业人员和易感人群。

结合本案患者的诊断和治疗,我们有以下经验:1,传染性医生,不能轻易排除传染病; 2认真寻找病因,重复和多部位组织检查的基础; 3加强与辅助部门的沟通,包括骨髓形态学,病理学和实验室。

编辑|徐家辉